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高等学校学生及家庭情况调查表

【来源:招生办 | 发布日期:2017-8-22| 作者:招生办 |浏览次数:4582】    
 
高校学生及家庭情况调查表

学校:           院(系):           专业:         年级:          

学生基本情况

姓 名

 

性 别

 

出生年月

 

民 族

 

身份证号 

 

政治面貌

 

入学前

 

□城镇 □农村

 

 

 

 

人口数

 

 

 

□孤儿 □单亲 □残疾 □烈士或优抚对象子女 □低保家庭  □建档立卡贫困户

□其他

家庭通讯地址

 

 

 

 

联系电话

      

家庭主要成员情况

姓名

年龄

与学生

关系

工作(学习)单位

职业

年收入(元)

健康状况

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

家庭有关信息

家庭年收入                (元)。学生本学年已获资助情况                                    

                                                                                 

家庭遭受突发意外事件:                                                            

家庭成员失业情况:                  。家庭欠债情况及原因:                           

其他情况:                                                             

本人承诺以上所填内容真实无误,并予以认可,如不真实,本人愿意承担相应后果。

 

学生本人签名:          学生家长或监护人签名:                         

学生家庭所在地乡镇或街道民政部门确认签章

经办人签字:                        单位名称:

(加盖公章)

联系电话:

                                                         

                         
注:本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。可复印。请如实填写,到家庭所在地的乡(镇)或街道民政部门核实、盖章后,交到学校。如乡(镇)或街道民政部门无专用公章,可由政府代章。